Tervisekaart - naine

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt

Kõik väljad on kohustuslikud.

Ette tänades Ovumia Tallinn

Isikuandmed

Eesnimi *

Perekonnanimi *

Sünnikuupäev *

Isikukood *

Tänav *

Maja nr *

Korteri nr *

Indeks *

Linn *

Telefon *

E-post *

Rahvus *

Amet *

Perekonnaseis *

Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood * *

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu? *

Vastuvõtule pöördumise põhjus? *

Meditsiinilised andmed

Pikkus/Kaal *

Veregrupp/reesusfaktor *

Kas Teil esineb allergiat? *

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? *

Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? *

Viljatusega seotud küsimused

Mis aastast alates olete püüdnud rasestuda? *

Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid? *

Kas olete varem saanud viljatusravi? *

Kui olete teinud ovulatsioonitesti, siis mitmendal tsükli päeval oli test positiivne? *

Kas Teil esineb probleeme sugueluga? *

Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras? *

Kui vanalt algas Teil menstruatsioon? *

Menstruatsioonitsükli pikkus päevades? *

Veritsuse pikkus päevades? *

Kas teil esineb menstruatsiooniaegseid valusid? *

Viimase menstruatsiooni alguskuupäev? *

Kas Teil on olnud sünnitusi? (mitu/aasta?) *

Kas sünnitusega seoses on olnud probleeme? *

Kas Teil on olnud raseduse katkemisi? *

Kas Teil on olnud omal soovil raseduse katkestamisi? *

Kas Teil on olnud emakavälist rasedust? *

Naistehaigused *

Milliseid rasestumisvastaseid vahendeid olete kasutanud? *

Millal lõpetasite rasedusvastaste vahendite kasutamise? *

Millal on Teile tehtud viimane PAP test? *

Kas Teile on tehtud mammograafiat? *

Haigused ja varem põetud haigused

Kroonilised haigused *

Nakkushaigused *

Suguhaigused *

Pärilikud haigused *

Kas Teil on olnud operatsioone? *

Kas Teile on tehtud vereülekannet? *

Perekondlik anamnees

Kas lähisugulastel on olnud nt tromboosi, insulti, infarkti, endometrioosi, suhkruhaigust, kilpnäärme talitlushäireid? *

Kas teate, millal algas Teie emal menopaus? *

Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi? *

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega? *

Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? *

Alkoholi tarbimine *

Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? *

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsustingimustega *

Kinnitan, et kogu ülaltoodud teave on õige. Kontaktandmete (nimi, aadress, telefoninumber, e-post) muutudes teavitan Kliinikut viivitamatult. *

Kuupäev *

Täname, et võtsite meiega ühendust.

Meie meeskonnaliige võtab teiega peagi ühendust teie eelistatud viisil.