История болезни — женщина

Пожалуйста, заполните медицинскую анкету перед первым приемом.

Медицинская анкета предоставляет вашему лечащему врачу необходимую информацию до вашего визита.

Медицинская анкета отправляется нам через защищенную систему.

Пожалуйста, заполните медицинскую анкету точно и правильно.

Все поля обязательны для заполнения.

Заранее благодарим,
Ovumia Tallinn

Личная информация

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

Личный идентификационный код *

Улица *

Номер дома *

Номер квартиры *

Почтовый индекс *

Город *

Телефон *

Электронная почта *

Гражданство *

Профессия *

Семейное положение *

Имя и личный код супруга/партнера *

Может ли лечащий врач ознакомиться с вашей цифровой медицинской картой до приема? *

Причина обращения *

Medical information

Рост/вес *

Группа крови / резус-фактор *

Есть ли у вас аллергии? *

Принимаете ли вы лекарства ежедневно? *

Принимаете ли вы витамины / натуральные добавки? *

Вопросы, связанные с бесплодием

С какого года вы пытаетесь зачать ребенка? *

Проходили ли вы обследование по поводу бесплодия? *

Получали ли вы ранее лечение бесплодия? *

Если вы делали тест на овуляцию, на какой день цикла тест был положительным? *

Есть ли у вас проблемы в сексуальной жизни? *

Сколько раз в неделю или месяц у вас бывает половой акт? *

Длина вашего менструального цикла в днях *

Сколько дней длится ваша менструация? *

Бывают ли у вас менструальные спазмы? *

Испытываете ли вы боль во время менструации? *

Дата начала последней менструации *

Рожали ли вы когда-либо? Если да, сколько раз и в каком году? *

Были ли у вас осложнения, связанные с родами? *

Были ли у вас выкидыши? *

Был ли у вас аборт? *

Была ли у вас внематочная беременность? *

Гинекологические заболевания *

Какие виды контрацепции вы использовали? *

Когда вы прекратили использовать контрацепцию? *

Когда у вас был последний ПАП-тест? *

Делали ли вы маммографию? *

Текущие и перенесенные заболевания

Хронические заболевания *

Инфекционные заболевания *

Инфекции, передающиеся половым путем *

Наследственные заболевания *

Были ли у вас операции? *

Делали ли вам когда-либо переливание крови? *

Семейный анамнез

Были ли у ваших близких родственников, например, тромбоз, инсульт, инфаркт, эндометриоз, диабет или заболевания щитовидной железы? *

Знаете ли вы, когда у вашей матери наступила менопауза? *

Есть ли у вас братья или сестры? Есть ли у них дети? *

Вредные привычки и другие факторы риска

Подвергаетесь ли вы воздействию радиации или химических веществ? *

Курение: да/нет. Сколько сигарет в день? Бросили ли вы курить? *

Употребление алкоголя *

Употребляете ли вы наркотики / пробовали ли вы наркотики? Прекратили ли вы употребление? *

I have read and agree to the privacy policy of Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Clinic *

I confirm that all of the above information is correct. If my contact information (name, address, phone number, email) changes, I will notify the Clinic immediately. *

Дата *

Спасибо за обращение к нам.

One of our team members will be in touch shortly through your preferred method of communication.