История болезни — мужчина

Пожалуйста, заполните медицинскую анкету перед первым приемом.

Медицинская анкета предоставляет вашему лечащему врачу необходимую информацию до вашего визита.

Медицинская анкета отправляется нам через защищенную систему.

Пожалуйста, заполните медицинскую анкету точно и правильно.

Все поля обязательны для заполнения.

Заранее благодарим,
Ovumia Tallinn

Личная информация

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

Личный идентификационный код *

Улица *

Номер дома *

Номер квартиры *

Почтовый индекс

Город *

Телефон *

Электронная почта *

Гражданство *

Профессия *

Семейное положение *

Имя и личный код супруга/партнера *

Может ли лечащий врач ознакомиться с вашей цифровой медицинской картой до приема? *

Причина обращения *

Медицинская информация

Рост *

Вес *

Группа крови / резус-фактор *

Есть ли у вас аллергии? *

Принимаете ли вы лекарства ежедневно? *

Принимаете ли вы витамины или натуральные добавки? *

Были ли у вас травмы половых органов или нижней части живота? *

Опустились ли яички нормально после рождения? *

Вопросы, связанные с бесплодием

Была ли когда-либо беременность у вашей партнерши от вас? *

Есть ли у вас дети? *

С какого года вы пытаетесь зачать ребенка? *

Проходили ли вы обследование по поводу бесплодия? *

Получали ли вы ранее лечение бесплодия? *

Есть ли у вас проблемы с эрекцией? *

Есть ли у вас проблемы с эякуляцией? *

Сколько раз в неделю или месяц у вас бывает половой акт? *

Есть ли у вас братья или сестры? Есть ли у них дети? *

Текущие и перенесенные заболевания

Have you ever had mumps? *

Хронические заболевания *

Инфекционные заболевания *

Инфекции, передающиеся половым путем *

Гормональные нарушения *

Наследственные заболевания *

Были ли у вас операции? *

Делали ли вам когда-либо переливание крови? *

Вредные привычки и другие факторы риска

Подвергаетесь ли вы воздействию радиации или химических веществ? *

Курение: да/нет. Сколько сигарет в день? Бросили ли вы курить? *

Употребление алкоголя *

Употребляете ли вы наркотики / пробовали ли вы наркотики? Прекратили ли вы употребление? *

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsustingimustega *

Я подтверждаю, что вся указанная выше информация верна. Если мои контактные данные (имя, адрес, номер телефона, электронная почта) изменятся, я немедленно уведомлю клинику. *

Дата *

Спасибо за обращение к нам.

One of our team members will be in touch shortly through your preferred method of communication.