Tervisekaart – mees

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt
Ette tänades Ovumia Tallinn kliinik

Kõik väljad on kohustuslikud.

Isikuandmed

Eesnimi *

Perekonnanimi *

Sünnikuupäev *

Isikukood *

Tänav *

Maja nr *

Korteri nr *

Indeks

Linn *

Telefon *

E-post *

Rahvus *

Amet *

Perekonnaseis *

Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood *

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu? *

Vastuvõtule pöördumise põhjus? *

Meditsiinilised andmed

Pikkus *

Kaal *

Veregrupp/reesusfaktor *

Kas Teil esineb allergiat? *

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? *

Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? *

Kas on olnud genitaalide, alakõhu traumasid? *

Kas munandid laskusid sünni järgselt normaalselt? *

Viljatusega seotud küsimused

Kas teist on keegi rasestunud? *

Kas teil on lapsi? *

Mis aastast alates olete püüdnud last saada? *

Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid? *

Kas olete varem saanud viljatusravi? *

Kas erektsiooniga esineb probleeme? *

Kas ejakulatsiooniga esineb probleeme? *

Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras? *

Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi? *

Haigused ja varem põetud haigused

Kas olete põdenud mumpsi? *

Kroonilised haigused *

Nakkushaigused *

Suguhaigused *

Hormonaalsed haigused *

Pärilikud haigused *

Kas Teil on olnud operatsioone? *

Kas Teile on tehtud vereülekannet? *

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega? *

Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? *

Alkoholi tarbimine *

Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? *

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsustingimustega *

Kinnitan, et kogu ülaltoodud teave on õige. Kontaktandmete (nimi, aadress, telefoninumber, e-post) muutudes teavitan Kliinikut viivitamatult. *

Kuupäev *

Täname, et võtsite meiega ühendust.

Meie meeskonnaliige võtab teiega peagi ühendust teie eelistatud viisil.