Spermadonator-intervju & Screening – Hur det går till

Formuläret överförs tryggt och säkert via en krypterad anslutning.

Välj klinik *

Personuppgifter

Efternamn *

Förnamn *

Personbeteckning *

Ålder

Adress

Postnummer *

Ort *

E-postadress *

Telefonnummer *

Lever du i en stadigvarande parrelation?

Fysiska kännetecken och etnicitet

Etnisk bakgrund: finländsk / annan, ange vilken

Height

Vikt

Hudfärg: vit / svart / annan, ange vilken

Hårfärg: blond / ljusbrun / mörkbrun / svart / röd

Ögonfärg: blå / grå / brun / grön

Om donationen

Varför vill du donera spermier?

Har du tidigare donerat spermier?

Könsorgan

Har du någon gång haft sjukdomar i könsorganen?

Har du någon gång haft klamydia, gonorré, kondylom eller någon annan sexuellt överförbar infektion? Om ja, vilken och när?

Graviditetshistorik

Har du biologiska barn eller har du tidigare gjort någon gravid?

Har någon av dessa graviditeter påbörjats genom fertilitetsbehandlingar?

Har du själv tidigare utretts eller behandlats för infertilitet? Var och vilken typ av behandling genomgick du?

Hälsotillstånd

Har du några kroniska sjukdomar?

Har du någon gång haft en elakartad tumör (cancer)? Om ja, vilken behandling genomgick du? (operation, strålbehandling eller cytostatika)

Har du genomgått några operationer?

Har du före denna donation genomgått någon av följande undersökningar: HIV, Hepatit B, Hepatit C? När utfördes undersökningen (datum) och vilket var resultatet?

Har du fått blodprodukter under de senaste 12 månaderna?

Läkemedel

Använder du regelbundet läkemedel? Om ja, vilka?

Har du någon gång fått hormonbehandling?

Tobak, alkohol och droger

Röker du eller använder andra nikotinprodukter? Nej / Ja (antal cigaretter per dag)

Alkoholkonsumtion (per vecka eller månad) 1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider eller öl, eller 4 cl stark alkohol

Använder du eller har du använt eller provat droger? Om ja, vilka och när?

Sjukdomar i den närmaste släkten

Har du eller någon i din släkt ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Om ja, vem och vilka?

Har du eller någon av dina närmaste släktingar (föräldrar, syskon eller egna barn) psykisk ohälsa, till exempel bipolär sjukdom eller schizofreni, eller någon form av uppmärksamhetsstörning (såsom ADHD)? Om ja, vilken?

Har du eller någon i din släkt genomgått kromosomundersökning eller genetisk testning för ärftlig sjukdom? Om ja, vilken undersökning och vilket var resultatet?

Har någon i din släkt någon av följande sjukdomar? Om ja, vem?

På annat sätt:

Övriga faktorer som kan påverka spermiedonationen samt eventuella önskemål eller kommentarer:

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn. *

Genom att skicka formuläret samtycker jag till att mina personuppgifter registreras i Ovumia Oy:s patientregister. *

Tack för att du kontaktade oss.

En av våra teammedlemmar kommer att kontakta dig snart via din föredragna kommunikationsmetod.

Spermadonator intervju