Inledande information för fertilitetskontroll

Formuläret överförs tryggt och säkert via en krypterad anslutning.

Välj klinik *

Personuppgifter

För- och efternamn *

Personbeteckning (eller födelsedatum) *

Adress *

Postnummer *

Ort *

E-postadress *

Telefonnummer *

Yrke

Sedan vilket år har du varit i din nuvarande relation?

Hälsouppgifter

Längd

Vikt

Kroniska sjukdomar (t.ex. diabetes, astma, gastrit, högt blodtryck, tarmsjukdomar eller återkommande luftvägsinfektioner)

Använder du preventivmedel? Om ja, vilket?

Nuvarande medicinering

Övriga läkemedel, vitaminer eller naturpreparat

Psykiskt välbefinnande

Allergier

Levnadsvanor

Motionerar du? Hur ofta och vilken typ av motion utövar du?

Alkoholkonsumtion (per vecka eller månad) 1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl eller 4 cl stark alkohol

Använder du nikotinprodukter? Vilka? Hur mycket? Om du har slutat, när?

Har du använt eller provat droger? Om du har slutat, när?

Menstruationscykel

Menstruationscykelns längd. Är menstruationscykeln regelbunden?

Ålder vid första menstruationen

Menstruationens längd

Mensvärk

Smärta vid samlag

Datum för senaste menstruationen

Cellprov (Pap-test), år och resultat

Mammografi, år

Förlossningar, årtal (i nuvarande och tidigare relationer)

Missfall, årtal

Aborter, årtal

Utomkvedshavandeskap, årtal

Underlivsinfektioner (klamydia, gonorré, kondylom eller andra infektioner)

Gynekologiska eller bukrelaterade operationer

Övriga gynekologiska sjukdomar

Hur fick du kännedom om Ovumia?

Övriga kommentarer eller upplysningar

Datum

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn. *

Genom att skicka formuläret samtycker jag till att ovanstående personuppgifter registreras i Ovumia Oy:s patientregister. *

Tack för att du kontaktade oss.

En av våra teammedlemmar kommer att kontakta dig snart via din föredragna kommunikationsmetod.