Naisen esitietolomake

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

Valitse klinikka *

Henkilötiedot

Nimi *

Syntymäaika *

Henkilötunnus *

Osoite

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Sähköposti *

Puhelinnumero *

Ammatti

Parisuhde vuodesta

Puolison nimi

Esitiedot

Perussairaudet

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Pituus

Paino

Käytätkö nikotiinituotteita? Mitä?, kuinka paljon? Oletko lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa) 1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Kuukautisten alkamisikä

Kuukautiskierron pituus. Onko kierto säännöllinen?

Vuodon kesto

Kuukautiskivut

Viimeisten kuukautisten pvm

Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio. Milloin ehkäisy lopetettu, kk/vuosi

Jos olet tehnyt ovulaatiotestiä, mikä kierron päivä positiivinen?

Irtosolukoe (Papa), vuosi ja tulos

Mammografia, vuosi

Synnytykset, vuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Keskenmenot, vuodet

Keskeytykset, vuodet

Kohdunulkoiset raskaudet, vuodet

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja synnytinelinten leikkaukset

Muut leikkaukset

Muut synnytinelinten sairaudet

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Aiemmat lapsettomuushoidot

Syy hoitoon hakeutumiselle

Mistä saitte tietoa Ovumiasta?

Muuta huomioitavaa

Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Etninen alkuperä

Pituus

Päiväys

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen. *

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin. *

Kiitos yhteydenotostanne.

Tiimimme jäsen ottaa teihin pian yhteyttä haluamallanne tavalla.