Munasolun luovuttajan esitietolomake | Liity auttajaksi Ovumialla

Hienoa, että harkitset munasolujen lahjoittamista, kiitos siitä. Lahjoitettujen munasolujen avulla meidän on mahdollista auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät muulla tavoin voi tulla raskaaksi

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen. Lomakkeen lähetettyäsi sinuun ollaan yhteydessä klinikaltamme.

Valitse klinikka *

Henkilötiedot

Katuosoite *

Sähköposti *

Puhelinnumero *

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä? *

Luovuttamisesta

Oletko luovuttanut munasolujasi aiemmin? *

Otathan huomioon, että munasolujen luovutus vaatii 3-4 käyntiä klinikalla luovutusjakson aikana. Lisää tietoa prosessista löydät täältä. Kiitos, kun autat luomaan uutta elämää!

Kuukautiskierto

Kuukautisten alkamisikä *

Kuukautiskierron pituus, (lasketaan vuorokausina kuukautisten alkamisesta seuraavien alkamiseen) *

Onko kierto säännöllinen? *

Onko sinulla käytössä jokin raskauden ehkäisy? *

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia; tulehduksia, endometrioosi, sukuelinten kasvaimia / jokin muu, mikä?

Raskaudet

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

Oma terveydentila

Onko sinulla sairauksia? Jos on, mitä? (esim. diabetes, verenpainetauti, suolistosairaus) *

Onko sinulle tehty leikkauksia? *

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä? *

Nautintoaineet

Käytätkö nikotiinituotteita?, Mitä?, kuinka paljon?. Oletko lopettanut, milloin? *

Alkoholiannokset viikossa, kuukaudessa? (1 annos on 12 cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/ olutta tai 4cl vahvaa alkoholia) *

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita. Jos kyllä, mitä ja milloin? *

Sairaudet sinulla ja lähisuvussa

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:

Sydän- ja verisuonisairaudet

Diabetes

Suolistosairaudet (esim. haavainen paksusuolen tulehdus, Crohnin tauti)

Muita sisäelinsairauksia (maksa, munuaiset)

Reuma tai sidekudossairauksia

Neurologiset sairaudet (esim. MS_tauti, epilepsia, ALS)

Psyykkisiä sairauksia (esim. masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, skitsofrenia)

Neurokirjon häiriöitä (esim. ADHD, Asperger, autismi)

Synnynnäisiä poikkeavuuksia (esim. kampurajalka, suu- tai kitalakihalkio, skolioosi)

Jokin muu perinnöllinen sairaus

Onko sinulle tai lähisukulaisellesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta (esim syöpäalttiustutkimus)? Jos on, niin kenelle, ja mikä oli tutkimuksen tulos? *

Mistä kaikkialta olet saanut tietää munasolujen luovuttamisesta?

Joku muu, mikä:

Muut luovuttamiseen mahdollisesti vaikuttavat asiat, toiveet ja kommentit?

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen. *

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin. *

Munasolujen lahjoittajan esitietolomake