Miehen esitietolomake

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

Valitse klinikka *

Henkilötiedot

Nimi *

Syntymäaika

Henkilötunnus *

Osoite *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Sähköposti *

Puhelinnumero *

Ammatti

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

Puolison nimi

Esitiedot

Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Pituus

Paino

Käytätkö nikotiinituotteita?, Mitä?, kuinka paljon?. Oletko lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa) 1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

Virtsateiden ja sukuelinten vammat

Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

Sikotauti/minkä ikäisenä?

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Aiemmat lapsettomuushoidot

Syy hoitoon hakeutumiselle

Mistä saitte tietoa Ovumiasta?

Muuta huomioitavaa

Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Etninen alkuperä

Pituus

Päiväys

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen. *

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin. *

Kiitos yhteydenotostanne.

Tiimimme jäsen ottaa teihin pian yhteyttä haluamallanne tavalla.