Spermadonator-intervju & Screening – Hur det går till

Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Välj en klinik *

Personuppgifter

Efternamn *

Alla förnamn *

Personbeteckning *

Ålder

Gatuadress

Postnummer *

Postanstalt *

E-postadress *

Telefonnummer *

Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

Yttre egenskaper

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

Längd

Vikt

Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

Om donationen

Varför vill du donera spermier?

Vet din make/sambo om detta?

Accepterar din make/sambo donationen?

Har du donerat sperm tidigare?

Könsorganen

Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

Graviditeter

Har du biologiska barn eller påbörjade graviditeter?

Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

Hälsotillståndet i övrigt

Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

Har du genomgått operationer?

Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet?

Har du fått hormonbehandling?

Njutningsmedel

Rökning eller andra nikotinprodukter: nej / ja (hur många per dag)

Alkoholdoser (per vecka, per månad) 1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

Sjukdomar i den nära släkten

Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

Har du eller dina nära släktingar (dina egna föräldrar, syskon eller dina egna barn) psykiska problem (t.ex. bipolär sjukdom eller schizofreni) ELLER uppmärksamhetsstörning (som ADHD eller annan uppmärksamhetsstörning)? I så fall vad?

Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall:

Något annat, vad:

Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer:

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn. *

Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumias patientregister. *

Tack för att du kontaktade oss.

En av våra teammedlemmar kommer att kontakta dig snart via din föredragna kommunikationsmetod.

Spermadonator intervju