Äggdonator-intervju & Screening – Hur det går till

Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Välj en klinik *

Personuppgifter

Gatuadress

E-postadress *

Telefonnummer *

Yttre egenskaper och etnicitet

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket? *

Om donationen

Har du donerat äggceller tidigare? *

Jag har läst informationen om äggdonation på Ovumias hemsida och jag är medveten om att om jag blir antagen som äggdonator kommer jag att behöva besöka kliniken 3-4 gånger under donationsperioden. *

Menstruationscykeln

Ålder vid första menstruationen *

Menstruationscykelns längd (i dagar, från första dagen av en menstruation till första dagen av nästa) *

Är din menstruationscykel regelbunden? *

Använder du någon form av preventivmedel? *

Könsorganen

Har du haft några sjukdomar i könsorganen, såsom infektioner, endometrios, tumörer eller andra tillstånd? Vänligen specificera.

Graviditeter

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?Have you been previously treated for infertility? Where and what kinds of treatments?

Hälsotillståndet i övrigt

Har du några sjukdomar? Om ja, vilka? (t.ex. diabetes, högt blodtryck, mag- och tarmsjukdomar) *

Har du genomgått operationer? *

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet? Om ja, vänligen specificera. *

Njutningsmedel

Använder du nikotinprodukter? Om ja, vilka och hur mycket? Om du har slutat, när? *

Alkoholkonsumtion per vecka/månad (1 dos = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl sprit) *

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall? *

Sjukdomar och tillstånd i din närmaste familj

Har din familj följande sjukdomar? Specificera vem: Du själv / Mor / Far / Syskon / Eget barn / Mor- eller farförälder

Hjärt- och kärlsjukdomar

Diabetes

Mag- och tarmsjukdomar

Andra sjukdomar i inre organ (lever, njurar)

Reumatiska eller bindvävssjukdomar

Neurologiska sjukdomar (MS, epilepsi, ALS)

Psykiska sjukdomar (depression, bipolär sjukdom, schizofreni)

Medfödda missbildningar (klumpfot, läpp-/gomspalt, skolios)

Andra ärftliga sjukdomar

Inget av ovanstående

Har du eller dina nära släktingar genomgått kromosomanalys eller testning för ärftliga sjukdomar? Om ja, vem och vad visade resultatet? *

Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av äggceller?

Något annat, vad:

Övriga faktorer som inverkar på donationen av äggceller, eventuella önskemål eller kommentarer:

Jag har läst och godkännerintegritetspolicyn. *

Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumias patientregister. *

Äggdonator intervju