Munarakudoonori tervisekaart

Isikuandmed

Aadress *

Hobid

Perekonnaseis, suhte pikkus *

Olen tutvunud munarakudoonorlusega seotud infoga Nova Vita kliiniku kodulehel ning olen teadlik munarakudoonoriks tulles, pean külastama kliinikut 3-4 korda loovutusperioodi jooksul. *

Jah
Ei

Miks otsustasite tulla munarakudoonoriks? *

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu? *

Jah
Ei

Palun põhjendage *

Teie enda tunnused

Silmade värv *

Juuksevärv *

Nahavärv *

Pikkus *

Kehakaal/kehamassiindeks *

Anamnees

Kas olete varem loovutanud munarakke? *

Ei
Jah

Siis millal ja kus? *

Kuidas hindate oma praegust tervislikku seisundit? *

Olen terve
Muu

Siis täpsustage *

Kas olete saanud viljatusravi? *

Ei
Jah

Siis miks? *

Kas puutute tööl kokku kiirguse või kemikaalidega? *

Ei
Jah

Siis millistega? *

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? *

Ei
Jah

siis milliseid? *

Kas olete varasemalt tarbinud narkootikume? Tarvitate hetkel? *

Ei
Jah

Siis milliseid? Millal viimati? *

Kas hetkel suitsetate? *

Ei
Jah

Siis mitu sigaretti päevas?

Kas ja kui palju tarbite alkoholi? *

Ei
Jah

Mitu korda nädalas/kuus? kogus? *

Kui vanalt algas esimene menstruatsioon? *

Tsükli pikkus? (menstruatsiooni esimesest päevast uue menstruatsiooni esimese päevani) *

Kas Teil esineb tsüklihäireid? *

Ei
Jah

Siis kui tihti? *

Viimase menstruatsiooni kuupäev? *

Veritsuse pikkus (menstruatsiooni esimesest veritsuse päevast viimase veritsuse päevani) *

Ka Teil on sünnitusi? Kas sündinud lapsed on terved? *

Ei
Jah

Siis mitu? aasta? *

Kas Te olete teostanud raseduse katkestamist omal soovil? *

Ei
Jah

Mitu? aasta? *

Kas Teil on olnud raseduse iseeneslikke katkemisi? *

Ei
Jah

Siis mitu? aasta? *

Kas teil on olnud emakaväliseid rasedusi? *

Ei
Jah

siis mitu? aasta? *

Millist rasestumisvastast vahendit hetkel kasutate? *

Siis täpsustage *

Kas Te olete olnud suguühtes tupe kaudu? *

Jah
Ei

Kas Teil on olnud kaitsmata (kondoomita) vahekorda? *

Ei
Jah

Siis millal? *

Kas olete viimase aasta jooksul elanud või reisinud välismaale? *

Ei
Jah

Siis kuhu? *

Viimane PAP analüüs (millal? kas oli korras?) *

Põetud või hetkel põetavad haigused (nt sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne)

Kas Teil esineb allergiaid? *

Ei
Jah

Siis millele? *

Kas Teil on diagnoositud järgmisi suguhaigusi: klamüüdia, gonorröa, trihhomonoos, süüfilis, genitaalherpes jne? *

Ei
Jah

siis millist ja millal? *

Günekoloogilisi haigusi: endometrioos, emaka-, munasarja-, tupe haigused? *

Ei
Jah

Siis millist ja millal? *

Nakkushaigusi: HIV kandlus, B-hepatiit, C-hepatiit jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Närvisüsteemi haigusi: migreen, auragamigreen, unehäired jne? *

Ei
Jah

millist ja millal? *

Nahahaigusi: psoriaas, nahalööbed, dermatiit, sklerodermia jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Hingamisteede haigusi: sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne? *

Ei
Jah

millist ja millal? *

Südame-, veresoonkonna haigusi: kõrge vererõhk, trombofiilia, aneemia, hüübimishäired jne? *

Ei
Jah

millist ja millal? *

Neeru-, kuseteede haigusi: neeruvaagna põletik, põiepõletik jne? *

Ei
Jah

millist ja millal? *

Maksa-, sapiteede haigusi: maksatsirroos, kollatõbi jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Seedesüsteemi haigusi: sooltehaigused, gastriit, ärritunud soole sündroom jne. *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Endokrinoloogilised haigusi: diabeet, kilpnäärme haigused jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal?

Meeleelundite haigusi: lühinägelikkus, kuulmislangus jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Luustiku haigusi: skolioos, osteoporoos, luumurrud jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Psüühilised haigusi: depressioon, skisofreenia, maania, bipolaarsed häired, ATH jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Autoimmuunseid haigusi: sclerosis multiplex, artriit, reumatoidartriit, luupus jne? *

Ei
Jah

Millist ja millal? *

Muid haigusi: tsöliaakia (gluteenitalumatus), laktoositalumatus? *

Ei
Jah

Siis millist ja millal? *

Kas Teil on olnud operatsioone? *

Ei
Jah

Siis millal? millised? *

Pärilike haiguste ja arenguhäirete esinemine perekonnas

Kas Teil on õdesid, vendi? *

Ei
Jah

siis kas neil on lapsi? Kas nemad ja nende lapsed on terved? *

Kas Teil on onusid ja tädisid? *

Ei
Jah

Siis kas neil on lapsi? Kas nemad ja nende lapsed on terved? *

Kas Teie suguvõsas on olnud surnult sünde? *

Ei
Jah

Siis kellel ja millal? *

Kas Teie suguvõsas esineb veresoonkonnahaigusi? (nt hemofiilia, hüpertooni) *

Ei
Jah

siis kellel ja millist? *

Kas Teie suguvõsas esineb närvi-ja lihashaigusi (nt lihasdüstoofia) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millist? *

Kas Teie suguvõsas esineb neeruhaiguseid? (nt polütsüstilised neerud, kaasasündinud neerukahjustus) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millist? *

Kas Teie suguvõsas esineb silmahaiguseid? (nt retinoskiis) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millist? *

Kas Teie suguvõsas esineb luuhaiguseid? (nt puudulik osteogenees, luustiku väärarengud vastsündinutel) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millal? *

Kas Teie suguvõsas esineb muid ainevahetushaiguseid?(nt alfa-l-antitrüpsiini, defitsiit, INCL, AGU, hemokromatoos, pärilik hüperkolesteroleemia, tsüstiline fibroos) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millist? *

Kas Teie suguvõsas esineb vaimset alaarengut? (nt Down’i sündroom, varase algusega dementsus (40-50 vanuselt), varane Alzheimer, autism, fragile-X. *

Ei
Jah

Siis kellel ja millised? *

Kas Teie suguvõsas esineb kellegil füüsilist puuet? (nt komppöid, puusanihestus, huule-suulaelõhe, kaasasündinud südamerike, neuraaltoru defekt, kurtus) *

Ei
Jah

Siis kellel ja millised? *

Kas Teie suguvõsas esineb diabeeti (suhkruhaigust)? *

Ei
Jah

Siis kellel mis aastast? *

Kas Teie suguvõsas esineb järgmisi haigusi: skisofreenia, maniakaalne depressioon, bipolaarsed häired jn? *

Ei
Jah

Siis kellel, millised? *

Kust saite infot Ovumia Tallinn Kliiniku kohta? *

Muu *

Kui soovime Teiega ühendust võtta, siis mis oleks sobivam viis? *

Muu *

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsustingimustega *

Kinnitan, et kogu ülaltoodud teave on õige. Kontaktandmete (nimi, aadress, telefoninumber, e-post) muutudes teavitan Kliinikut viivitamatult. *

Aitäh, et soovid aidata

Isikuandmed

Teie enda tunnused

Anamnees

Põetud või hetkel põetavad haigused (nt sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne)

Pärilike haiguste ja arenguhäirete esinemine perekonnas

Täname, et võtsite meiega ühendust.