Esitietolomake – nainen

Täytä esitietolomake ennen ensimmäistä käyntiäsi hedelmällisyyslääkärille.

Esitietolomake on informatiivinen lomake lääkärille ennen ensimmäistä käyntiä.
Esitietolomake saapuu meille suojatun järjestelmän kautta.
Täytä esitietolomake tarkasti ja oikein
Kiitos jo etukäteen, Ovumia Tallinna

Kaikki kentät ovat pakollisia.

Henkilötiedot

Etunimi *

Sukunimi *

Syntymäaika *

Henkilötunnus *

Osoite *

Kaupunki *

Maa *

Puhelinnumero *

Sähköposti osoite

Kansalaisuus *

Ammatti

Siviilisääty ( naimisissa, asuu yhdessä) *

Puolison nimi ja henkilötunnus *

Tervesyhistoria

Krooniset sairaudet *

Nykyinen lääkitys *

Muut käytössä olevat lääkkeet, vitamiinit ja luontaistuotteet *

Psykologinen terveys *

Allergiat *

Pituus *

Paino *

Tupakointi: Kyllä/ Ei ( savukkeiden määrä/pvä) Oletko lopettanut tupakoinnin? koska? *

Alkoholiannokset viikko/ kk 1 annos = 12cl kevyttä viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl väkevää alkoholia *

Käytätkö/ oletko käyttänyt huumeita? koska? *

Kuukautisten alkamisikä? *

Kuukautiskierron pituus vrk *

Vuotopäivien määrä *

Kuukautiskivut *

Yhdyntäkivut *

Viimeisten kuukautisten alkamispäivämäärä *

Edellinen ehkäisymenetelmä tai sterilointivuosi. Milloin lopetit ehkäisyn? kuukausi/vuosi? *

Jos olet tehnyt ovulaatiotestejä, minä päivänä testi on positiivinen? *

Irtosolukoe (Papa), vuosi ja tulos *

Mammografia, vuosi *

Synnytykset, vuodet *

Keskenmenot, vuodet *

Keskeytykset, vuodet *

Kohdunulkoiset raskaudet, vuodet *

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset *

Vatsanalueen ja synnytinelinten leikkaukset *

Muut leikkaukset *

Muut synnytinelinten sairaudet *

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä *

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia? *

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat *

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi *

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa *

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia? *

Aiemmat lapsettomuustutkimukset *

Aiemmat lapsettomuushoidot *

Mistä sait tietoa Nova Vitasta? *

Muut huomiot? *

Omat ominaisuudet

Omat ominaisuudet Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri *

Silmien väri *

Ihon väri *

Pituus *

Etninen alkuperä *

Olen lukenut ja hyväksyn Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Klinikin tietosuojaehdot *

Vakuutan, että kaikki yllä olevat tiedot ovat oikein. Jos yhteystiedot (nimi, osoite, puhelinnumero, sähköpostiosoite) muuttuvat, ilmoitan siitä välittömästi klinikalle. *

Date *

Kiitos yhteydenotostanne.

Tiimimme jäsen ottaa teihin pian yhteyttä haluamallanne tavalla.