Esitietolomake – mies

Täytä esitietolomake ennen ensimmäistä käyntiäsi hedelmällisyyslääkärille.

Esitietolomake on informatiivinen lomake lääkärille ennen ensimmäistä käyntiä.
Esitietolomake saapuu meille suojatun järjestelmän kautta.
Täytä esitietolomake tarkasti ja oikein
Kiitos jo etukäteen, Ovumia Tallinna

Kaikki kentät ovat pakollisia.

Kaupunki

Syntymäkaika ja ikä *

Henkilötunnus *

Etunimi *

Sukunimi *

Osoite *

Kaupunki *

Maa *

Puhelinnumero *

Sähköposti *

Kansalaisuus *

Ammatti *

Siviilisääty ( naimisissa, asuu yhdessä) *

Puolison nimi ja henkilötunnus *

Terveyshistoria

Krooniset sairaudet *

Nykyinen lääkitys *

Muut käytössä olevat lääkkeet, vitamiinit ja luontaistuotteet *

Psykologinen terveys *

Allergiat *

Pituus *

Paino *

Tupakointi: Kyllä/ Ei ( savukkeiden määrä/pvä) Oletko lopettanut tupakoinnin? koska? *

Alkoholiannokset viikko/ kk 1 annos = 12cl kevyttä viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl väkevää alkoholia *

Käytätkö/ oletko käyttänyt huumeita? koska? *

Lasten lukumäärä ja syntymävuodet *

Aiemmin alkaneet raskaudet *

Sukupuolitaudit *

Sukuelinten ja vatsan leikkaukset *

Sukuelinten ja vatsan onnettomuudet *

Laskeutuivatko kivekset normaalisti? *

Alkoiko murrosikä samaan aikaan muiden ikäistesi kanssa? *

Sikotauti, minkä ikäisenä? *

Altistuminen säteilylle tai kemikaaleille, esim. töissä *

Edellinen ehkäisymenetelmä tai sterilointivuosi *

Onko sinulla siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia? *

Perheessä esiintyvät sairaudet tai vammat *

Mistä lähtien olet yrittänyt tulla raskaaksi? Kuukausi, vuosi *

Yhdyntöjen lukumäärä viikossa tai kuukaudessa *

Onko seksielämässäsi ongelmia? *

Aiemmat siittiötutkimukset ja tulokset *

Aiemmat lapsettomuustutkimukset *

Aiemmat hedelmöityshoidot *

Syy hoitoon hakemiseen *

Mistä sait tietoa Nova Vitasta? *

Muut havainnot *

Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN luovuttajahoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Pituus

Etninen alkuperä

Olen lukenut ja hyväksyn Ovumia Tallinn/ AS Nova Vita Klinikin tietosuojaehdot *

Vakuutan, että kaikki yllä olevat tiedot ovat oikein. Jos yhteystiedot (nimi, osoite, puhelinnumero, sähköpostiosoite) muuttuvat, ilmoitan siitä välittömästi klinikalle. *

Date *

Kiitos yhteydenotostanne.

Tiimimme jäsen ottaa teihin pian yhteyttä haluamallanne tavalla.