Медицинская анкета донора ооцитов

Персональные данные

Адрес *

Хобби

Семейное положение, продолжительность отношений *

Я ознакомилась с информацией, связанной с донорством яйцеклеток, на сайте клиники Nova Vita и осведомлена, что, став донором ооцитов, я должна посетить клинику 3–4 раза в течение периода донации. *

Да
Нет

Почему вы решили стать донором яйцеклеток? *

Может ли лечащий врач ознакомиться с вашей электронной медицинской картой до приёма? *

Да
Нет

Пожалуйста, обоснуйте *

Ваши собственные характеристики

Цвет глаз *

Цвет волос *

Цвет кожи *

Рост *

Масса тела / индекс массы тела *

Анамнез

Вы ранее сдавали яйцеклетки? *

Нет
Да

Если да, то когда и где? *

Как вы оцениваете своё текущее состояние здоровья? *

Я здорова
Другое

Тогда уточните *

Проходили ли вы лечение бесплодия? *

Нет
Да

Если да, то по какой причине? *

Соприкасаетесь ли вы на работе с радиацией или химическими веществами? *

Нет
Да

Если да, то с какими? *

Принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты ежедневно? *

Нет
Да

Если да, то какие? *

Употребляли ли вы ранее наркотические вещества? Употребляете ли в настоящее время? *

Нет
Да

Если да, то какие? Когда в последний раз? *

Курите ли вы в настоящее время? *

Нет
Да

Если да, то сколько сигарет в день? *

Употребляете ли вы алкоголь и в каком количестве? *

Нет
Да

Сколько раз в неделю/месяц? Какое количество? *

В каком возрасте началась первая менструация? *

Длительность цикла? (от первого дня менструации до первого дня следующей менструации) *

Есть ли у вас нарушения менструального цикла? *

Нет
Да

Если да, то как часто? *

Дата последней менструации? *

Длительность кровотечения (от первого дня менструального кровотечения до последнего дня кровотечения) *

Были ли у вас роды? Здоровы ли рождённые дети? *

Нет
Да

Если да, то сколько? В каком году? *

Проводили ли вы прерывание беременности по собственному желанию? *

Нет
Да

Сколько? В каком году? *

Были ли у вас самопроизвольные выкидыши? *

Нет
Да

Если да, то сколько? В каком году? *

Были ли у вас внематочные беременности? *

Нет
Да

Если да, то сколько? В каком году? *

Какой метод контрацепции вы используете в настоящее время? *

Тогда уточните *

Были ли у вас вагинальные половые контакты? *

Да
Нет

Были ли у вас незащищённые (без презерватива) половые контакты? *

Нет
Да

Если да, то когда? *

Проживали или путешествовали ли вы за границей в течение последнего года? *

Нет
Да

Если да, то куда? *

Последний ПАП-тест (когда? был ли в норме?) *

Перенесённые или текущие заболевания (например, частые инфекции дыхательных путей, ангина, астма, туберкулёз и др.)

Есть ли у вас аллергии? *

Нет
Да

Если да, то на что? *

Диагностированы ли у вас следующие инфекции, передающиеся половым путём: хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, генитальный герпес и др.? *

Нет
Да

Если да, то какая именно и когда? *

Гинекологические заболевания: эндометриоз, заболевания матки, яичников, влагалища? *

Нет
Да

Если да, то какие именно и когда? *

Инфекционные заболевания: носительство ВИЧ, гепатит B, гепатит C и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания нервной системы: мигрень, мигрень с аурой, нарушения сна и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Кожные заболевания: псориаз, кожные высыпания, дерматит, склеродермия и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания дыхательной системы: частые инфекции дыхательных путей, ангина, астма, туберкулёз и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, тромбофилия, анемия, нарушения свёртываемости крови и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания почек и мочевыводящих путей: пиелонефрит, цистит и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания печени и желчевыводящих путей: цирроз печени, желтуха и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания пищеварительной системы: заболевания кишечника, гастрит, синдром раздражённого кишечника и др. *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Эндокринологические заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания органов чувств: близорукость, снижение слуха и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Заболевания опорно-двигательного аппарата: сколиоз, остеопороз, переломы костей и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Психические заболевания: депрессия, шизофрения, мания, биполярные расстройства, СДВГ и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Аутоиммунные заболевания: рассеянный склероз, артрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.? *

Нет
Да

Какие именно и когда? *

Другие заболевания: целиакия (непереносимость глютена), непереносимость лактозы? *

Нет
Да

Если да, то какие именно и когда? *

Были ли у вас операции? *

Нет
Да

Если да, то когда? Какие именно? *

Наличие наследственных заболеваний и врождённых аномалий развития в семье

Есть ли у вас братья или сёстры? *

Нет
Да

Если да, есть ли у них дети? Здоровы ли они и их дети? *

Есть ли у вас дяди и тёти? *

Нет
Да

Если да, есть ли у них дети? Здоровы ли они и их дети? *

Были ли в вашей семье случаи мертворождения? *

Ei
Jah

Если да, у кого и когда? *

Есть ли в вашей семье сосудистые заболевания? (например, гемофилия, гипертония) *

Нет
Да